Triniaeth endosgopig tiwmorau submucosal y llwybr treulio: 3 phwynt mawr wedi'u crynhoi mewn un erthygl

Mae tiwmorau submucosal (smt) y llwybr gastroberfeddol yn friwiau uchel sy'n tarddu o'r mwcosa cyhyrol, submucosa, neu muscularis propria, a gallant hefyd fod yn friwiau alltudiol. Gyda datblygiad technoleg feddygol, mae opsiynau triniaeth lawfeddygol draddodiadol wedi mynd i mewn i oes triniaeth leiaf ymledol yn raddol, fel L.Llawfeddygaeth aparosgopig a llawfeddygaeth robotig. Fodd bynnag, mewn ymarfer clinigol, gellir darganfod nad yw "llawfeddygaeth" yn addas ar gyfer pob claf. Yn ystod y blynyddoedd diwethaf, mae gwerth triniaeth endosgopig wedi cael sylw yn raddol. Mae'r fersiwn ddiweddaraf o'r consensws arbenigol Tsieineaidd ar ddiagnosis endosgopig a thrin SMT wedi'i ryddhau. Bydd yr erthygl hon yn dysgu'r wybodaeth berthnasol yn fyr.

Nodweddion epidemig 1.smtRistics

(1) Nifer yr achosion o smMae T yn anwastad mewn gwahanol rannau o'r llwybr treulio, a'r stumog yw'r safle mwyaf cyffredin ar gyfer smt.

Nifer yr achosion o variouMae rhannau o'r llwybr treulio yn anwastad, gyda'r llwybr treulio uchaf yn fwy cyffredin. O'r rhain, mae 2/3 i'w cael yn y stumog, ac yna'r oesoffagws, y dwodenwm a'r colon.

(2) yr histopathologicaMae mathau o smt yn gymhleth, ond mae'r mwyafrif o smt yn friwiau anfalaen, a dim ond ychydig sy'n falaen.

A.smt yn cynnwys naBriwiau N-neoplastig fel meinwe pancreatig ectopig a briwiau neoplastig.

B.among y briw neoplastigMae S, leiomyomas gastroberfeddol, lipomas, adenomas Brucella, tiwmorau celloedd granulosa, schwannomas, a thiwmorau glomus yn ddiniwed yn bennaf, a gall llai na 15% ymddangos wrth i feinwe ddysgu drwg.

Stroma c.gastrointestinalMae tiwmorau L (GIST) a thiwmorau niwroendocrin (NET) mewn smt yn diwmorau sydd â photensial malaen penodol, ond mae hyn yn dibynnu ar ei faint, ei leoliad a'i fath.

D. Mae lleoliad yr smt yn gysylltiedigi'r dosbarthiad patholegol: a. Mae leiomyomas yn fath patholegol cyffredin o SMT yn yr oesoffagws, gan gyfrif am 60% i 80% o SMTs esophageal, ac maent yn fwy tebygol o ddigwydd yn rhannau canol ac isaf yr oesoffagws; B. Mae'r mathau patholegol o smt gastrig yn gymharol gymhleth, gyda GIST, LeiomyoMA ac pancreas ectopig yw'r mwyaf cyffredin. Ymhlith yr smt gastrig, mae GIST i'w gael yn fwyaf cyffredin yn y gronfa a chorff y stumog, mae leiomyoma fel arfer wedi'i leoli yn y cardia a rhan uchaf y corff, ac mae pancreas ectopig a pancreas ectopig yn fwyaf cyffredin. Mae lipomas yn fwy cyffredin yn yr antrwm gastrig; c. Mae lipomas a chodennau yn fwy cyffredin yn rhannau disgynnol a swmpus y dwodenwm; d. Yn SMT o'r llwybr gastroberfeddol isaf, mae lipomas yn bennaf yn y colon, tra bod rhwydi yn bennaf yn y rectwm.

(3) Defnyddiwch CT ac MRI i raddio, trin a gwerthuso tiwmorau. Ar gyfer MCTs yr amheuir eu bod o bosibl yn falaen neu sydd â thiwmorau mawr (hirArgymhellir diamedr> 2 cm), CT ac MRI.

Mae dulliau delweddu eraill, gan gynnwys CT ac MRI, hefyd o arwyddocâd mawr ar gyfer gwneud diagnosis o SMT. Gallant arddangos lleoliad digwyddiad tiwmor yn uniongyrchol, patrwm twf, maint briw, siâp, presenoldeb neu absenoldeb lobio, dwysedd, homogenedd, graddfa'r gwelliant, a chyfuchlin ffiniau, ac ati, a gallant ddarganfod a yw a graddfa'r trwchus ynEning y wal gastroberfeddol. Yn bwysig yn bwysig, gall yr arholiadau delweddu hyn ganfod a oes goresgyniad strwythurau cyfagos y briw ac a oes metastasis yn y peritonewm cyfagos, nodau lymff ac organau eraill. Nhw yw'r prif ddull ar gyfer graddio clinigol, triniaeth ac asesiad prognosis o diwmorau.

(4) Nid yw samplu meinwe yn recowedi'i orchuddio ar gyfer SMTs anfalaen y gellir eu diagnosio gan endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS, megis lipomas, codennau, a pancreas ectopig.

Ar gyfer briwiau yr amheuir ei fod yn falaen neu pan na all endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS asesu'r briwiau anfalaen neu falaen, gellir defnyddio dyhead/biopsi nodwydd mân dan arweiniad EUS (Ultrasonograffeg Endosgopig wedi'i arwain yn fân nDyhead/biopsi EEDLE, EUS-FNA/FNB), biopsi toriad mwcosol (biopsi â chymorth mwcosaliad, MIAB), ac ati Perfformiwch samplu biopsi ar gyfer gwerthuso patholegol cyn llawdriniaeth. In view of the limitations of EUS-FNA and the subsequent impact on endoscopic resection, for those who are eligible for endoscopic surgery, on the premise of ensuring that the tumor can be completely resected, units with mature endoscopic treatment technology can be treated by experienced The endoscopist performs endoscopic resection directly without obtaining preoperative pathological diagnosis.

Mae unrhyw ddull o gael sbesimenau patholegol cyn llawdriniaeth yn ymledol a bydd yn niweidio'r mwcosa neu'n achosi adlyniad i feinwe submucosal, a thrwy hynny gynyddu anhawster llawfeddygaeth ac o bosibl gynyddu risgiau gwaedu, perfodogn, a lledaenu tiwmor. Felly, nid oes angen biopsi cyn llawdriniaeth o reidrwydd. Yn angenrheidiol, yn enwedig ar gyfer SMTs y gellir eu diagnosio gan endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS, fel lipomas, codennau, a pancreas ectopig, nid oes angen samplu meinwe.

Triniaeth Endosgopig 2.SMTnt

(1) Egwyddorion Triniaeth

Gellir ystyried briwiau nad oes ganddynt fetastasis nod lymff na risg isel iawn o fetastasis nod lymff, yn llwyr gan ddefnyddio technegau endosgopig, a bod â risg isel o weddilliol ac ailddigwyddiad yn addas ar gyfer echdoriad endosgopig os oes angen triniaeth. Mae cael gwared ar y tiwmor yn llwyr yn lleihau tiwmor gweddilliol a'r risg o ailddigwyddiad. YDylid dilyn egwyddor triniaeth heb diwmor yn ystod echdoriad endosgopig, a dylid sicrhau cywirdeb y capsiwl tiwmor yn ystod yr echdoriad.

(2) Arwyddion

I.Tumors â photensial malaen a amheuir gan archwiliad cyn llawdriniaeth neu a gadarnhawyd gan batholeg biopsi, yn enwedig y rhai yr amheuir eu bod yn GIST gydag asesiad cyn llawdriniaeth o hyd tiwmor o ≤2cm a risg isel o ailddigwyddiad a metastasis, a chyda'r posibilrwydd o echdoriad llwyr, gellir ei wrth -drin yn endosgopig; Ar gyfer tiwmorau sydd â diamedr hir ar gyfer yr amheuaeth o GIST> 2cm risg isel, os yw nod lymff neu fetastasis pell wedi'i eithrio rhag gwerthuso cyn llawdriniaeth, ar y rhagdybiaeth o sicrhau y gellir gwrthsefyll y tiwmor yn llwyr, gellir cynnal llawfeddygaeth endosgopig gan dechnoleg aeddfediad profiadol mewn uned. echdoriad.

II. SMT symptomatig (ee, gwaedu, rhwystr).

iii.Patients y mae eu tiwmorau yn amau ​​eu bod yn ddiniwed trwy archwiliad cyn llawdriniaeth neu eu cadarnhau gan batholeg, ond ni ellir eu dilyn yn rheolaidd neu y mae eu tiwmorau'n ehangu o fewn cyfnod byr o amser yn ystod y cyfnod dilynol ac sydd â desir cryfE ar gyfer triniaeth endosgopig.

(3) Gwrtharwyddion

i. Nodi'r briwiau sydd â fiTastasized i nodau lymff neu safleoedd pell.

II. Ar gyfer rhywfaint o smt gyda lymff clirnodeneu fetastasis pell, mae angen biopsi swmp i gael patholeg, y gellir ei ystyried yn wrthddywediad cymharol.

iii. Ar ôl preoperative manwlGwerthuso, penderfynir bod y cyflwr cyffredinol yn wael ac nid yw llawfeddygaeth endosgopig yn bosibl.

Yn gyffredinol, nid yw briwiau anfalaen fel lipoma a pancreas ectopig yn achosi symptomau fel poen, gwaedu a rhwystr. Pan S.Mae MT yn amlygu fel erydiad, wlser, neu'n cynyddu'n gyflym mewn cyfnod byr o amser, mae'r posibilrwydd y bydd yn friw malaen yn cynyddu.

(4) Dewis echdoriad method

Echdoriad maglau endosgopig: ar gyferMae Smt sy'n gymharol arwynebol, yn ymwthio i'r ceudod fel y'i pennir gan arholiadau EUS cyn llawdriniaeth a CT, a gellir ei wrth -drin yn llwyr ar un adeg gyda magl, gellir defnyddio echdoriad Snare endosgopig.

Mae astudiaethau domestig a thramor wedi cadarnhau ei fod yn ddiogel ac yn effeithiol mewn smt arwynebol <2cm, gyda risg gwaedu o 4% i 13% a thylliadrisg o 2% i 70%.

Cloddio submucosal endosgopig, ESE: Ar gyfer SMTs â diamedr hir ≥2 cm neu os yw arholiadau delweddu cyn llawdriniaeth fel EUS a CT yn cadarnhau'rYn y tiwmor yn ymwthio i'r ceudod, mae ESE yn ymarferol ar gyfer echdoriad llawes endosgopig o SMTs critigol.

Mae ESE yn dilyn arferion technegolMae dyraniad submucosal endosgopig (ESD) a echdoriad mwcosol endosgopig, ac yn defnyddio toriad crwn “fflip-top” yn rheolaidd o amgylch y tiwmor i gael gwared ar y mwcosa sy'n gorchuddio'r smt a datgelu'r tiwmor yn llawn. , cyflawni'r pwrpas o warchod cyfanrwydd y tiwmor, gwella radicalness llawfeddygaeth, a lleihau cymhlethdodau mewnwythiennol. Ar gyfer tiwmorau ≤1.5 cm, gellir cyflawni cyfradd echdoriad cyflawn o 100%.

Resect endosgopig twnelu submucosalïon, ster: Ar gyfer SMT sy'n tarddu o'r muscularis propria yn yr oesoffagws, hilum, crymedd llai y corff gastrig, antrwm gastrig a rectwm, sy'n hawdd eu sefydlu twneli, a'r diamedr traws yw ≤ 3.5 cm, gall STER fod y dull trin a ffefrir.

Mae Ster yn dechnoleg newydd a ddatblygwyd yn seiliedig ar sffincterotomi esophageal endosgopig peroral (cerdd) ac mae'n estyniad o Tech ESDNology. Mae cyfradd echdoriad en bloc STER ar gyfer triniaeth smt yn cyrraedd 84.9% i 97.59%.

Desect trwch llawn endosgopigIon, EFTR: Gellir ei ddefnyddio ar gyfer SMT lle mae'n anodd sefydlu twnnel neu lle mae diamedr traws uchaf y tiwmor yn ≥3.5 cm ac nid yw'n addas ar gyfer ster. Os yw'r tiwmor yn ymwthio o dan y bilen borffor neu'n tyfu y tu allan i ran o'r ceudod, a gwelir bod y tiwmor yn glynu'n dynn â'r haen serosa yn ystod llawdriniaeth ac na ellir ei gwahanu, gellir ei defnyddio. Mae EFTR yn perfformio triniaeth endosgopig.

Cyfanswm y tylliad yn iawnSafle ar ôl EFTR yw'r allwedd i lwyddiant EFTR. Er mwyn asesu'r risg o ailddigwyddiad tiwmor yn gywir a lleihau'r risg o ledaenu tiwmor, ni argymhellir torri a dileu'r sbesimen tiwmor dan do yn ystod EFTR. Os oes angen tynnu'r tiwmor yn ddarnau, mae angen atgyweirio'r tylliad yn gyntaf er mwyn lleihau'r risg o hadu tiwmor a lledaenu. Mae rhai dulliau cynhyrfu yn cynnwys: suture clip metel, suture clipio sugno, techneg suture patsh omental, dull "pwrs bag pwrs suture" o raff neilon wedi'i gyfuno â chlip metel, system cau clip metel rhaca (dros y clip cwmpas, OTSC) gormod o sugno ac agwedd arall yn bargeinio ac yn bargen i dechnolegau gastiau newydd.

(5) Cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth

Gwaedu mewnwythiennol: Gwaedu sy'n achosi i haemoglobin y claf ollwng mwy nag 20 g/L.
I atal gwaedu mewnwythiennol enfawr,Dylid cyflawni pigiad submucosal digonol yn ystod y llawdriniaeth i ddatgelu pibellau gwaed mwy a hwyluso electrocoagulation i atal gwaedu. Gellir trin gwaedu mewnwythiennol gyda chyllyll toriad amrywiol, gefeiliau hemostatig neu glipiau metel, a hemostasis ataliol pibellau gwaed agored a geir yn ystod y broses dyrannu.

Gwaedu postoperative: Mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn amlygu fel gwaed chwydu, melena, neu waed yn y stôl. Mewn achosion difrifol, gall sioc hemorrhagic ddigwydd. Mae'n digwydd yn bennaf o fewn wythnos ar ôl llawdriniaeth, ond gall hefyd ddigwydd 2 i 4 wythnos ar ôl llawdriniaeth.

Mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn aml yn gysylltiedig âFfactorau fel rheoli pwysedd gwaed ar ôl llawdriniaeth gwael a chyrydiad pibellau gwaed gweddilliol gan asid gastrig. Yn ogystal, mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth hefyd yn gysylltiedig â lleoliad y clefyd, ac mae'n fwy cyffredin yn yr antrwm gastrig a'r rectwm isel.

Oedi perffeithrwydd: Fel arfer yn ymddangos fel gwrandawiad abdomenol, gwaethygu poen yn yr abdomen, arwyddion o beritonitis, twymyn, ac archwiliad delweddu yn dangos cronni nwy neu fwy o gronni nwy o'i gymharu â'r blaen.

Mae'n gysylltiedig yn bennaf â ffactorau fel newid clwyfau yn wael, electrocoagulation gormodol, codi'n rhy gynnar i symud o gwmpas, bwyta'n rhy iarll, rheoli siwgr gwaed gwael, ac erydiad clwyfau gan asid gastrig. a. Os yw'r clwyf yn fawr neu'n ddwfn neu os oes gan y clwyf FISNewidiadau tebyg, dylid ymestyn amser gorffwys y gwely a'r amser ymprydio yn briodol a dylid perfformio datgywasgiad gastroberfeddol ar ôl llawdriniaeth (dylai cleifion ar ôl llawdriniaeth ar y llwybr gastroberfeddol is gael draeniad camlas rhefrol); b. Dylai cleifion diabetig reoli eu siwgr gwaed yn llym; Dylai'r rhai sydd â thylliadau bach a heintiau thorasig ac abdomenol ysgafn gael triniaethau fel ymprydio, gwrth-heintio ac atal asid; c. I'r rhai ag allrediad, gellir gosod draeniad caeedig ar y frest a phwniad abdomenol dylid gosod tiwbiau i gynnal draeniad llyfn; d. Os na ellir lleoli'r haint ar ôl triniaeth geidwadol neu ei gyfuno â haint thoracoabdominal difrifol, dylid perfformio laparosgopi llawfeddygol cyn gynted â phosibl, a dylid atgyweirio tylliad a draeniad abdomenol.

Cymhlethdodau sy'n gysylltiedig â nwy: gan gynnwys subcutaemffysema neous, niwmomediastinum, niwmothoracs a niwmoperitoneum.

Emphysema isgroenol rhyngweithredol (a ddangosir fel emffysema ar yr wyneb, y gwddf, wal y frest, a scrotwm) a niwmophysema berfeddol (S.Gellir dod o hyd i les yr epiglottis yn ystod gastrosgopi) fel arfer nid oes angen triniaeth arbennig ar gyfer, a bydd yr emffysema yn datrys yn gyffredinol ar ei ben ei hun.

Mae niwmothoracs difrifol yn digwydd D.Llawfeddygaeth trochi [mae pwysau llwybr anadlu yn fwy na 20 mmHg yn ystod llawdriniaeth

(1mmhg = 0.133kpa), spo2 <90%, wedi'i gadarnhau gan belydr-X brest wrth erchwyn gwely brys], yn aml gellir parhau i gael llawdriniaeth ar ôl dra'r frest gaeediginage.

Ar gyfer cleifion â niwmoperitoneum amlwg yn ystod y llawdriniaeth, defnyddiwch nodwydd niwmoperitonewm i dyrnu pwynt McFarlandYn yr abdomen isaf isaf i ddadchwyddo'r aer, a gadael y nodwydd puncture yn ei lle tan ddiwedd y llawdriniaeth, ac yna ei thynnu ar ôl cadarnhau nad oes nwy amlwg yn cael ei ollwng.

Ffistwla gastroberfeddol: Mae hylif treulio a achosir gan lawdriniaeth endosgopig yn llifo i'r frest neu geudod abdomenol trwy ollyngiad.
Mae ffistwla cyfryngol esophageal a ffistwla esophagothoracig yn gyffredin. Unwaith y bydd ffistwla yn digwydd, perfformiwch ddraeniad caeedig ar y frest i MANDAmewn draenio llyfn a darparu cefnogaeth faethol ddigonol. Os oes angen, gellir defnyddio clipiau metel ac amrywiol ddyfeisiau cau, neu gellir ailgylchu'r gorchudd llawn. Defnyddir stentiau a dulliau eraill i rwystro'rffistwla. Mae angen ymyrraeth lawfeddygol prydlon ar achosion difrifol.

Rheolaeth 3.Postoperative (F.cau-up)

(1) briwiau anfalaen:Patholeg sNid oes angen dilyniant rheolaidd gorfodol yn orfodol i friwiau anfalaen fel lipoma a leiomyoma.

(2) smt heb malignPotensial Ant:Er enghraifft, dylid perfformio llwyfannu cyflawn, a GIST risg canolig ac uchel, llwyfannu cyflawn a dylid ystyried triniaethau ychwanegol (llawfeddygaeth, cemoradiotherapi, therapi wedi'i dargedu) yn gryf. trin). Dylai llunio'r cynllun fod yn seiliedig ar ymgynghori amlddisgyblaethol ac ar sail unigol.

(3) Smt potensial malaen isel:Er enghraifft, mae angen gwerthuso GIST risg isel trwy EUS neu ddelweddu bob 6 i 12 mis ar ôl triniaeth, ac yna ei drin yn unol â chyfarwyddiadau clinigol.

(4) smt gyda photensial malaen canolig ac uchel:Os yw patholeg ar ôl llawdriniaeth yn cadarnhau rhwyd ​​gastrig math 3, rhwyd ​​colorectol gyda hyd> 2cm, a GIST canolig a risg uchel, dylid llwyfannu cyflawn a dylid ystyried triniaethau ychwanegol (llawfeddygaeth, cemoradiotherapi, therapi wedi'i dargedu) yn gryf. trin). Dylai llunio'r cynllun fod yn seiliedig ar[Amdanom UD 0118.DOCX] Ymgynghoriad amlddisgyblaethol ac ar sail unigol.