Triniaeth endosgopig ar gyfer tiwmorau ismwcosaidd y llwybr treulio: 3 phwynt pwysig wedi'u crynhoi mewn un erthygl

Mae tiwmorau ismwcosaidd (SMT) y llwybr gastroberfeddol yn friwiau uchel sy'n tarddu o'r mwcosa cyhyrol, yr ismwcosa, neu'r cyhyrol propria, a gallant hefyd fod yn friwiau allluminal. Gyda datblygiad technoleg feddygol, mae opsiynau triniaeth lawfeddygol traddodiadol wedi mynd i mewn yn raddol i oes triniaeth leiaf ymledol, fel lllawdriniaeth aparosgopig a llawdriniaeth robotig. Fodd bynnag, mewn ymarfer clinigol, gellir canfod nad yw "llawdriniaeth" yn addas i bob claf. Yn ystod y blynyddoedd diwethaf, mae gwerth triniaeth endosgopig wedi denu sylw'n raddol. Mae'r fersiwn ddiweddaraf o gonsensws arbenigwyr Tsieineaidd ar ddiagnosis a thriniaeth endosgopig SMT wedi'i ryddhau. Bydd yr erthygl hon yn dysgu'r wybodaeth berthnasol yn fyr.

1. Cymeriad epidemig SMTrhistics

(1) Amlder achosion o SMMae T yn anwastad mewn gwahanol rannau o'r llwybr treulio, a'r stumog yw'r safle mwyaf cyffredin ar gyfer SMT.

Amlder amrywiolMae rhannau s o'r llwybr treulio yn anwastad, gyda'r llwybr treulio uchaf yn fwy cyffredin. O'r rhain, mae 2/3 yn digwydd yn y stumog, ac yna'r oesoffagws, y dwodenwm, a'r colon.

(2)Y histopatholegMae l fathau o SMT yn gymhleth, ond mae'r rhan fwyaf o SMT yn friwiau diniwed, a dim ond ychydig sy'n falaen.

Mae A.SMT yn cynnwys dimbriwiau n-neoplastig fel meinwe pancreatig ectopig a briwiau neoplastig.

B. Ymhlith y briw neoplastigs, leiomyomas gastroberfeddol, lipomas, adenomas Brucella, tiwmorau celloedd granulosa, schwannomas, a thiwmorau glomus yn bennaf yn ddiniwed, a gall llai na 15% ymddangos fel meinwe Dysgu drwg.

C. Stroma gastroberfeddolMae tiwmorau l (GIST) a thiwmorau niwroendocrin (NET) mewn SMT yn diwmorau â photensial malaen penodol, ond mae hyn yn dibynnu ar eu maint, eu lleoliad a'u math.

D. Mae lleoliad yr UDRh yn gysylltiedigi'r dosbarthiad patholegol: a. Mae leiomyomas yn fath patholegol cyffredin o SMT yn yr oesoffagws, sy'n cyfrif am 60% i 80% o SMTs oesoffagaidd, ac maent yn fwy tebygol o ddigwydd yng nghanol ac isaf yr oesoffagws; b. Mae'r mathau patholegol o SMT gastrig yn gymharol gymhleth, gyda GIST, leiomyogyda'r pancreas ectopig a'r pancreas ectopig yn fwyaf cyffredin. Ymhlith SMT gastrig, mae GIST i'w gael amlaf yn y ffwndws a chorff y stumog, mae leiomyoma fel arfer wedi'i leoli yn y cardia a rhan uchaf y corff, a'r pancreas ectopig a'r pancreas ectopig yw'r mwyaf cyffredin. Mae lipomas yn fwy cyffredin yn antrwm y stumog; c. Mae lipomas a chystiau yn fwy cyffredin yn rhannau disgynnol a bwlbaidd y dwodenwm; ch. Yn SMT y llwybr gastroberfeddol isaf, mae lipomas yn drech yn y colon, tra bod NETs yn drech yn y rectwm.

(3)Defnyddio CT ac MRI i raddio, trin a gwerthuso tiwmorau. Ar gyfer SMTs y credir eu bod yn falaen o bosibl neu sydd â thiwmorau mawr (hir).diamedr > 2 cm), argymhellir CT ac MRI.

Mae dulliau delweddu eraill, gan gynnwys CT ac MRI, hefyd o arwyddocâd mawr ar gyfer diagnosis o SMT. Gallant arddangos yn uniongyrchol leoliad digwyddiad y tiwmor, patrwm twf, maint y briw, siâp, presenoldeb neu absenoldeb lobiwleiddio, dwysedd, homogenedd, graddfa'r gwelliant, a chyfuchlin y ffin, ac ati, a gallant ganfod a yw a graddfa'r trwch.agoriad wal y llwybr gastroberfeddol. Yn bwysicach fyth, gall yr archwiliadau delweddu hyn ganfod a oes goresgyniad o strwythurau cyfagos y briw ac a oes metastasis yn y peritonewm, nodau lymff ac organau eraill o'i gwmpas. Nhw yw'r prif ddull ar gyfer graddio clinigol, triniaeth ac asesiad prognosis tiwmorau.

(4)Ni argymhellir samplu meinweargymhellir ar gyfer SMTs anfalaen y gellir eu diagnosio trwy endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS, fel lipomas, codennau, a pancreas ectopig.

Ar gyfer briwiau yr amheuir eu bod yn falaen neu pan na all endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS asesu'r briwiau diniwed neu falaen, gellir defnyddio dyhead/biopsi nodwydd mân dan arweiniad EUS (uwchsain endosgopig dan arweiniad nodwydd mân)dyhead/biopsi nodwydd, EUS-FNA/FNB), biopsi toriad mwcosaidd (biopsi â chymorth toriad mwcosaidd, MIAB), ac ati. yn perfformio samplu biopsi ar gyfer gwerthusiad patholegol cyn llawdriniaeth. O ystyried cyfyngiadau EUS-FNA a'r effaith ddilynol ar resection endosgopig, i'r rhai sy'n gymwys ar gyfer llawdriniaeth endosgopig, ar y sail o sicrhau y gellir resection y tiwmor yn llwyr, gellir trin unedau â thechnoleg triniaeth endosgopig aeddfed gan bobl brofiadol. Mae'r endosgopydd yn perfformio resection endosgopig yn uniongyrchol heb gael diagnosis patholegol cyn llawdriniaeth.

Mae unrhyw ddull o gael sbesimenau patholegol cyn llawdriniaeth yn ymledol a bydd yn niweidio'r mwcosa neu'n achosi adlyniad i feinwe ismwcosaidd, a thrwy hynny'n cynyddu anhawster llawdriniaeth ac o bosibl yn cynyddu'r risgiau o waedu, perfformiad.rhaniad, a lledaeniad tiwmor. Felly, nid yw biopsi cyn llawdriniaeth o reidrwydd yn angenrheidiol. Yn angenrheidiol, yn enwedig ar gyfer SMTs y gellir eu diagnosio trwy endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS, fel lipomas, codennau, a pancreas ectopig, nid oes angen samplu meinwe.

2. Triniaeth endosgopig SMTnt

(1)Egwyddorion triniaeth

Gellir tynnu briwiau nad oes ganddynt fetastasis nodau lymff neu risg isel iawn o fetastasis nodau lymff, a thrwy ddefnyddio technegau endosgopig, ac mae ganddynt risg isel o diwmor gweddilliol ac ailddigwyddiad, ac maent yn addas ar gyfer tynnu endosgopig os oes angen triniaeth. Mae tynnu'r tiwmor yn llwyr yn lleihau'r tiwmor gweddilliol a'r risg o ailddigwyddiad.dylid dilyn egwyddor triniaeth ddi-diwmor yn ystod echdoriad endosgopig, a dylid sicrhau cyfanrwydd capsiwl y tiwmor yn ystod yr echdoriad.

(2)Arwyddion

i.Tiwmorau â photensial malaen a amheuir gan archwiliad cyn llawdriniaeth neu a gadarnhawyd gan batholeg biopsi, yn enwedig y rhai a amheuir o gastroberfeddolGellir tynnu ST gydag asesiad cyn llawdriniaeth o hyd tiwmor o ≤2cm a risg isel o ddychwelyd a metastasis, a chyda'r posibilrwydd o dynnu'n llwyr, yn endosgopig; ar gyfer tiwmorau â diamedr hir Ar gyfer GIST risg isel a amheuir >2cm, os yw nod lymff neu metastasis pell wedi'i eithrio o'r gwerthusiad cyn llawdriniaeth, ar y sail o sicrhau y gellir tynnu'r tiwmor yn llwyr, gellir perfformio llawdriniaeth endosgopig gan endosgopyddion profiadol mewn uned â thechnoleg triniaeth endosgopig aeddfed. tynnu'n ôl.

ii. SMT symptomatig (e.e., gwaedu, rhwystr).

iii. Cleifion y mae amheuaeth bod eu tiwmorau yn ddiniwed trwy archwiliad cyn llawdriniaeth neu wedi'u cadarnhau gan batholeg, ond na ellir eu dilyn yn rheolaidd neu y mae eu tiwmorau'n chwyddo o fewn cyfnod byr yn ystod y cyfnod dilynol ac sydd â dymuniad cryfe ar gyfer triniaeth endosgopig.

(3) Gwrthdrawiadau

i. Nodwch y briwiau sydd wedi fywedi'i blastaseiddio i nodau lymff neu safleoedd pell.

ii. Ar gyfer rhai SMT gyda lymff clirnodeneu metastasis pell, mae angen biopsi swmp i gael patholeg, y gellir ei ystyried yn wrtharwydd cymharol.

iii. Ar ôl cyn-lawfeddygaeth fanwlAr ôl gwerthusiad, penderfynir bod y cyflwr cyffredinol yn wael ac nad yw llawdriniaeth endosgopig yn bosibl.

Yn gyffredinol, nid yw briwiau anfalaen fel lipoma a pancreas ectopig yn achosi symptomau fel poen, gwaedu a rhwystr. Pan fydd SMae MT yn amlygu fel erydiad, wlser, neu'n cynyddu'n gyflym mewn cyfnod byr o amser, mae'r posibilrwydd ei fod yn friw malaen yn cynyddu.

(4)Dewis dull torri alland

Torri magl endosgopig: Ar gyferSMT sy'n gymharol arwynebol, yn ymwthio allan i'r ceudod fel y'i pennir gan archwiliadau EUS a CT cyn llawdriniaeth, a gellir ei dynnu'n llwyr ar un adeg gyda magl, gellir defnyddio tynnu magl endosgopig.

Mae astudiaethau domestig a thramor wedi cadarnhau ei fod yn ddiogel ac yn effeithiol mewn SMT arwynebol <2cm, gyda risg gwaedu o 4% i 13% a thyllu.risg o 2% i 70%.

Cloddio ismwcosaidd endosgopig, ESE: Ar gyfer SMTs â diamedr hir ≥2 cm neu os yw archwiliadau delweddu cyn llawdriniaeth fel EUS a CT yn cadarnhau'rwrth i'r tiwmor ymwthio allan i'r ceudod, mae ESE yn ymarferol ar gyfer tynnu llewys endosgopig o SMTs critigol.

Mae ESE yn dilyn arferion technegoldyraniad ismwcosaidd endosgopig (ESD) a thorri mwcosaidd endosgopig, ac mae'n defnyddio toriad crwn "fflip-top" o amgylch y tiwmor yn rheolaidd i gael gwared ar y mwcosa sy'n gorchuddio'r SMT a datgelu'r tiwmor yn llwyr. , er mwyn cyflawni'r pwrpas o gadw cyfanrwydd y tiwmor, gwella radicalrwydd llawdriniaeth, a lleihau cymhlethdodau mewngweithredol. Ar gyfer tiwmorau ≤1.5 cm, gellir cyflawni cyfradd toriad cyflawn o 100%.

Toriad Endosgopig Twnelu Ismwcosaiddïon, STER: Ar gyfer SMT sy'n tarddu o'r cyhyrau propria yn yr oesoffagws, y hilwm, crymedd lleiaf corff y gastrig, yr antrwm gastrig a'r rectwm, sy'n hawdd i sefydlu twneli, a'r diamedr traws yn ≤ 3.5 cm, gall STER fod y dull triniaeth a ffefrir.

Mae STER yn dechnoleg newydd a ddatblygwyd yn seiliedig ar sffincterotomi oesoffagaidd endosgopig peroral (POEM) ac mae'n estyniad o dechnoleg ESD.noleg. Mae cyfradd echdoriad en bloc STER ar gyfer triniaeth SMT yn cyrraedd 84.9% i 97.59%.

Toriad Trwch Llawn Endosgopigïon,EFTR: Gellir ei ddefnyddio ar gyfer SMT lle mae'n anodd sefydlu twnnel neu lle mae diamedr traws mwyaf y tiwmor yn ≥3.5 cm ac nid yw'n addas ar gyfer STER. Os yw'r tiwmor yn ymwthio allan o dan y bilen borffor neu'n tyfu y tu allan i ran o'r ceudod, a chanfyddir bod y tiwmor yn glynu'n dynn wrth yr haen serosa yn ystod llawdriniaeth ac na ellir ei wahanu, gellir ei ddefnyddio. Mae EFTR yn perfformio triniaeth endosgopig.

Gwnïo'r twll yn briodolMae safle'r tiwmor ar ôl EFTR yn allweddol i lwyddiant EFTR. Er mwyn asesu'n gywir y risg o ailddigwyddiad tiwmor a lleihau'r risg o ledaenu tiwmor, ni argymhellir torri a thynnu'r sbesimen tiwmor a dynnwyd yn ystod EFTR. Os oes angen tynnu'r tiwmor mewn darnau, mae angen atgyweirio'r tyllu yn gyntaf i leihau'r risg o hadu a lledaenu tiwmor. Mae rhai dulliau pwytho yn cynnwys: pwyth clip metel, pwyth clip sugno, techneg pwyth clwt omental, dull "pwyth bag pwrs" o raff neilon ynghyd â chlip metel, system cau clip metel rhaca (clip dros y cwmpas, OTSC) pwyth OverStitch a thechnolegau newydd eraill i atgyweirio anafiadau gastroberfeddol ac ymdrin â gwaedu, ac ati.

(5) Cymhlethdodau ôl-lawfeddygol

Gwaedu mewngweithredol: Gwaedu sy'n achosi i haemoglobin y claf ostwng mwy na 20 g/L.
Er mwyn atal gwaedu enfawr yn ystod llawdriniaeth,dylid rhoi digon o chwistrelliad ismwcosaidd yn ystod y llawdriniaeth i ddatgelu pibellau gwaed mwy a hwyluso electrogeulo i atal gwaedu. Gellir trin gwaedu mewngweithredol gyda gwahanol gyllyll toriad, gefeiliau hemostatig neu glipiau metel, a hemostasis ataliol pibellau gwaed agored a geir yn ystod y broses ddyrannu.

Gwaedu ar ôl llawdriniaeth: Mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn amlygu fel chwydu gwaed, melena, neu waed yn y stôl. Mewn achosion difrifol, gall sioc hemorrhagic ddigwydd. Mae'n digwydd yn bennaf o fewn wythnos ar ôl llawdriniaeth, ond gall hefyd ddigwydd 2 i 4 wythnos ar ôl llawdriniaeth.

Mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn aml yn gysylltiedig âffactorau fel rheolaeth wael ar bwysedd gwaed ôl-lawfeddygol a chorydiad pibellau gwaed gweddilliol gan asid gastrig. Yn ogystal, mae gwaedu ôl-lawfeddygol hefyd yn gysylltiedig â lleoliad y clefyd, ac mae'n fwy cyffredin yn yr antrwm gastrig a'r rectwm isaf.

Tyllu oedi: Fel arfer yn amlygu fel chwydd yn yr abdomen, poen yn yr abdomen yn gwaethygu, arwyddion o beritonitis, twymyn, ac mae archwiliad delweddu yn dangos croniad nwy neu gynnydd mewn croniad nwy o'i gymharu ag o'r blaen.

Mae'n gysylltiedig yn bennaf â ffactorau fel pwytho clwyfau'n wael, electrogeulo gormodol, codi'n rhy gynnar i symud o gwmpas, bwyta'n rhy gynnar, rheolaeth wael ar siwgr gwaed, ac erydiad clwyfau gan asid gastrig. a. Os yw'r clwyf yn fawr neu'n ddwfn neu os oes gan y clwyf fisignewidiadau tebyg i sicr, dylid ymestyn yr amser gorffwys yn y gwely a'r amser ymprydio yn briodol a dylid perfformio dadgywasgiad gastroberfeddol ar ôl llawdriniaeth (dylai cleifion ar ôl llawdriniaeth ar y llwybr gastroberfeddol isaf gael draeniad camlas rhefrol); b. Dylai cleifion diabetig reoli eu siwgr gwaed yn llym; dylid rhoi triniaethau i'r rhai sydd â thyllu bach a heintiau thorasig ac abdomenol ysgafn fel ymprydio, gwrth-haint, ac atal asid; c. I'r rhai sydd ag allrediad, gellir perfformio draeniad caeedig o'r frest a thyllu abdomenol Dylid gosod tiwbiau i gynnal draeniad llyfn; ch. Os na ellir lleoleiddio'r haint ar ôl triniaeth geidwadol neu os yw'n cael ei gyfuno â haint thoracoabdomenol difrifol, dylid perfformio laparosgopi llawfeddygol cyn gynted â phosibl, a dylid perfformio atgyweirio tyllu a draenio abdomenol.

Cymhlethdodau sy'n gysylltiedig â nwy: Gan gynnwys isgroenolemffysema neoaidd, niwmomediastinwm, niwmothoracs a niwmperitonewm.

Empffysema isgroenol mewngweithredol (a ddangosir fel emffysema ar yr wyneb, y gwddf, wal y frest a'r scrotwm) a niwmoffysema mediastinal (sgellir canfod chwydd yn yr epiglottis yn ystod gastrosgopi) fel arfer nid oes angen triniaeth arbennig arnynt, a bydd yr emffysema fel arfer yn diflannu ar ei ben ei hun.

Mae niwmothoracs difrifol yn digwydd dyn ystod llawdriniaeth [mae pwysau'r llwybr anadlu yn fwy na 20 mmHg yn ystod llawdriniaeth]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, wedi'i gadarnhau gan belydr-X brys wrth ochr y gwely], gellir parhau â llawdriniaeth yn aml ar ôl tynnu'r frest ar gauoedran.

Ar gyfer cleifion sydd â niwmperitonewm amlwg yn ystod y llawdriniaeth, defnyddiwch nodwydd niwmperitonewm i dyllu pwynt McFarland.yn rhan isaf dde'r abdomen i ddadchwyddo'r aer, a gadael y nodwydd tyllu yn ei lle tan ddiwedd y llawdriniaeth, ac yna ei thynnu allan ar ôl cadarnhau nad oes unrhyw nwy amlwg yn cael ei ollwng.

Ffistwla gastroberfeddol: Mae hylif treulio a achosir gan lawdriniaeth endosgopig yn llifo i'r frest neu geudod yr abdomen trwy ollyngiad.
Mae ffistwla mediastinal yr esoffagws a ffistwla esoffagothorasig yn gyffredin. Unwaith y bydd ffistwla yn digwydd, perfformiwch ddraeniad caeedig o'r frest i gynnalmewn draeniad llyfn a darparu cefnogaeth faethol ddigonol. Os oes angen, gellir defnyddio clipiau metel a gwahanol ddyfeisiau cau, neu gellir ailgylchu'r gorchudd cyfan. Defnyddir stentiau a dulliau eraill i rwystro'rffistwla. Mae achosion difrifol angen ymyrraeth lawfeddygol brydlon.

3. Rheolaeth ôl-lawfeddygol (fdilyn i fyny)

(1) Briwiau anfalaen:Patholegyn awgrymu nad oes angen dilyniant rheolaidd gorfodol ar gyfer briwiau anfalaen fel lipoma a leiomyoma.

(2) SMT heb faleisuspotensial morgrug:Er enghraifft, NETs rectwm 2cm, a GIST risg ganolig ac uchel, dylid cynnal camu cyflawn a dylid ystyried yn gryf driniaethau ychwanegol (llawdriniaeth, cemoradiotherapi, therapi wedi'i dargedu). Dylai llunio'r cynllun fod yn seiliedig ar ymgynghoriad amlddisgyblaethol ac ar sail unigol.

(3) SMT potensial malaen isel:Er enghraifft, mae angen gwerthuso GIST risg isel gan ddefnyddio EUS neu ddelweddu bob 6 i 12 mis ar ôl triniaeth, ac yna ei drin yn unol â chyfarwyddiadau clinigol.

(4) SMT gyda photensial malaen canolig ac uchel:Os yw patholeg ôl-lawfeddygol yn cadarnhau NET gastrig math 3, NET colorectal gyda hyd >2cm, a GIST risg ganolig ac uchel, dylid cynnal camau cyflawn a dylid ystyried triniaethau ychwanegol (llawdriniaeth, cemoradiotherapi, therapi wedi'i dargedu) yn gryf. Dylid seilio llunio'r cynllun ar[amdanom ni 0118.docx]ymgynghoriad amlddisgyblaethol ac ar sail unigol.