Triniaeth endosgopig o diwmorau submucosal y llwybr treulio: 3 phwynt mawr wedi'u crynhoi mewn un erthygl

Mae tiwmorau submucosal (SMT) y llwybr gastroberfeddol yn friwiau uchel sy'n tarddu o'r mwcosa muscularis, submucosa, neu muscularis propria, a gallant hefyd fod yn friwiau alllwminol.Gyda datblygiad technoleg feddygol, mae opsiynau triniaeth lawfeddygol draddodiadol wedi dod i mewn yn raddol i'r oes o driniaeth leiaf ymledol, megis lllawdriniaeth aarosgopig a llawdriniaeth robotig.Fodd bynnag, mewn ymarfer clinigol, gellir canfod nad yw "llawfeddygaeth" yn addas ar gyfer pob claf.Yn y blynyddoedd diwethaf, mae gwerth triniaeth endosgopig wedi cael sylw'n raddol.Mae'r fersiwn ddiweddaraf o'r consensws arbenigol Tsieineaidd ar ddiagnosis endosgopig a thriniaeth UDRh wedi'i ryddhau.Bydd yr erthygl hon yn dysgu'r wybodaeth berthnasol yn fyr.

Cymeriad epidemig 1.SMTristics

(1) Amlder SMMae T yn anwastad mewn gwahanol rannau o'r llwybr treulio, a'r stumog yw'r safle mwyaf cyffredin ar gyfer UDRh.

Yr achosion o various rhannau o'r llwybr treulio yn anwastad, gyda'r llwybr treulio uchaf yn fwy cyffredin.O'r rhain, mae 2/3 yn digwydd yn y stumog, ac yna'r oesoffagws, y dwodenwm a'r colon.

(2) Yr histopathologal mae mathau o UDRh yn gymhleth, ond mae'r rhan fwyaf o'r UDRh yn friwiau anfalaen, a dim ond ychydig sy'n falaen.

Mae A.SMT yn cynnwys dimbriwiau n-neoplastig fel meinwe pancreatig ectopig a briwiau neoplastig.

B.Ymhlith y briw neoplastigs, leiomyomas gastroberfeddol, lipomas, adenomas Brucella, tiwmorau celloedd granulosa, schwannomas, a thiwmorau glomus yn bennaf yn anfalaen, a gall llai na 15% ymddangos fel meinwe Dysgwch ddrwg.

C.Stroma gastroberfeddoll mae tiwmorau (GIST) a thiwmorau niwroendocrin (NET) yn yr UDRh yn diwmorau â photensial malaen penodol, ond mae hyn yn dibynnu ar ei faint, ei leoliad a'i fath.

D. Mae lleoliad yr UDRh yn gysylltiedigi'r dosbarthiad patholegol: a.Mae leiomyomas yn fath patholegol cyffredin o UDRh yn yr oesoffagws, sy'n cyfrif am 60% i 80% o SMTs esophageal, ac maent yn fwy tebygol o ddigwydd yn segmentau canol ac isaf yr oesoffagws;b.Mae'r mathau patholegol o UDRh gastrig yn gymharol gymhleth, gyda GIST, leiomyoma a pancreas ectopig yw'r mwyaf cyffredin.Ymhlith yr UDRh gastrig, mae GIST i'w gael yn fwyaf cyffredin yn y ffwndws a chorff y stumog, mae leiomyoma fel arfer wedi'i leoli yn y cardia a rhan uchaf y corff, ac mae'r pancreas ectopig a'r pancreas ectopig yn fwyaf cyffredin.Mae lipomas yn fwy cyffredin yn yr antrum gastrig;c.Mae lipomas a systiau yn fwy cyffredin yn rhannau disgynnol a swmpus y dwodenwm;d.Yn UDRh y llwybr gastroberfeddol isaf, mae lipomas yn bennaf yn y colon, tra bod NETs yn bennaf yn y rectwm.

(3) Defnyddiwch CT a MRI i raddio, trin a gwerthuso tiwmorau.Ar gyfer UDRh yr amheuir eu bod o bosibl yn falaen neu sydd â thiwmorau mawr (hirdiamedr > 2 cm), CT a MRI yn cael eu hargymell.

Mae dulliau delweddu eraill, gan gynnwys CT ac MRI, hefyd yn arwyddocaol iawn ar gyfer diagnosis UDRh.Gallant arddangos yn uniongyrchol leoliad digwyddiad tiwmor, patrwm twf, maint briw, siâp, presenoldeb neu absenoldeb lobulation, dwysedd, homogeneity, gradd o welliant, a chyfuchlin ffin, ac ati, a gallant ganfod a yw maint y trwchusYn bwysicach fyth, gall yr archwiliadau delweddu hyn ganfod a oes ymlediad ar strwythurau cyfagos y briw ac a oes metastasis yn y peritonewm, nodau lymff ac organau eraill o amgylch.Dyma'r prif ddull ar gyfer graddio clinigol, triniaeth ac asesu prognosis tiwmorau.

(4) Nid yw samplu meinwe yn ailadroddmmended ar gyfer UDRh anfalaen y gellir eu diagnosio gan endosgopi confensiynol wedi'i gyfuno ag EUS, megis lipomas, codennau, a'r pancreas ectopig.

Ar gyfer briwiau yr amheuir eu bod yn falaen neu pan na all endosgopi confensiynol wedi’i gyfuno ag EUS asesu’r briwiau anfalaen neu falaen, gellir defnyddio dyhead/biopsi nodwydd fain dan arweiniad EUS (mân dan arweiniad uwchsonograffeg endosgopig nallsugniad eedle/biopsi, EUS-FNA/FNB), biopsi toriad mwcosaidd (biopsi â chymorth mwcosol, MIAB), ac ati yn perfformio samplu biopsi ar gyfer gwerthusiad patholegol cyn llawdriniaeth.Yn wyneb cyfyngiadau EUS-FNA a'r effaith ddilynol ar echdoriad endosgopig, i'r rhai sy'n gymwys ar gyfer llawdriniaeth endosgopig, ar y rhagosodiad o sicrhau y gellir echdoriad llwyr y tiwmor, gall unedau â thechnoleg triniaeth endosgopig aeddfed gael eu trin gan brofiadol. Mae'r endosgopydd yn perfformio echdoriad endosgopig yn uniongyrchol heb gael diagnosis patholegol cyn llawdriniaeth.

Mae unrhyw ddull o gael sbesimenau patholegol cyn llawdriniaeth yn ymledol a bydd yn niweidio'r mwcosa neu'n achosi adlyniad i feinwe submucosal, a thrwy hynny gynyddu anhawster llawdriniaeth ac o bosibl cynyddu'r risg o waedu, perfo.dogn, a lledaeniad tiwmor.Felly, nid yw biopsi cyn llawdriniaeth o reidrwydd yn angenrheidiol.Yn angenrheidiol, yn enwedig ar gyfer UDRh y gellir eu diagnosio trwy endosgopi confensiynol ynghyd ag EUS, fel lipomas, codennau, a phancreas ectopig, nid oes angen samplu meinwe.

2.SMT treatme endosgopignt

(1) Egwyddorion triniaeth

Mae briwiau nad oes ganddynt fetastasis nodau lymff neu risg isel iawn o fetastasis nodau lymff, yn gallu cael eu hechdori'n llwyr gan ddefnyddio technegau endosgopig, ac sydd â risg isel o weddillion ac ailddigwydd yn addas ar gyfer echdoriad endosgopig os oes angen triniaeth.Mae tynnu'r tiwmor yn llwyr yn lleihau tiwmor gweddilliol a'r risg y bydd yn digwydd eto.Mae'rdylid dilyn egwyddor triniaeth di-diwmor yn ystod echdoriad endosgopig, a dylid sicrhau cywirdeb y capsiwl tiwmor yn ystod yr echdoriad.

(2) Arwyddion

i.Tiwmorau â photensial malaen a amheuir gan archwiliad cyn llawdriniaeth neu a gadarnhawyd gan biopsi patholeg, yn enwedig y rhai yr amheuir bod ganddynt GIGall ST gydag asesiad cyn llawdriniaeth o hyd tiwmor o ≤2cm a risg isel o ailadrodd a metastasis, a chyda'r posibilrwydd o echdoriad cyflawn, gael ei echdoriad endosgopig;ar gyfer tiwmorau â diamedr hir Ar gyfer GIST risg isel a amheuir > 2cm, os yw nod lymff neu fetastasis pell wedi'i eithrio o'r gwerthusiad cyn llawdriniaeth, ar y rhagosodiad o sicrhau y gellir echdori'r tiwmor yn llwyr, gall llawdriniaeth endosgopig gael ei chyflawni gan endosgopyddion profiadol yn uned gyda thechnoleg triniaeth endosgopig aeddfed.echdoriad.

ii.Symptomatig (ee, gwaedu, rhwystr) UDRh.

Cleifion yr amheuir bod eu tiwmorau'n anfalaen trwy archwiliad cyn llawdriniaeth neu wedi'u cadarnhau gan batholeg, ond na ellir eu dilyn yn rheolaidd neu y mae eu tiwmorau'n ehangu o fewn cyfnod byr o amser yn ystod y cyfnod dilynol ac sydd â dymuniad cryfd ar gyfer triniaeth endosgopig.

(3) Gwrtharwyddion

ff.Nodwch y briwiau sydd gennyfblasu i nodau lymff neu safleoedd pell.

ii.I rai UDRh gyda lymff clirnodeneu fetastasis pell, mae angen biopsi swmp i gael patholeg, y gellir ei ystyried yn wrtharwydd cymharol.

iii.Ar ôl cyn llawdriniaeth fanwlgwerthusiad, penderfynir bod y cyflwr cyffredinol yn wael ac nid yw llawdriniaeth endosgopig yn bosibl.

Yn gyffredinol, nid yw briwiau anfalaen fel lipoma a pancreas ectopig yn achosi symptomau fel poen, gwaedu a rhwystr.Pan oedd SMae MT yn amlygu fel erydiad, wlser, neu'n cynyddu'n gyflym mewn cyfnod byr o amser, ac mae'r posibilrwydd o fod yn friw malaen yn cynyddu.

(4) Dewis o fetho echdoriadd

Echdoriad magl endosgopig: Ar gyferMae UDRh sy'n gymharol arwynebol, yn ymwthio i'r ceudod fel y'i pennir gan arholiadau EUS a CT cyn llawdriniaeth, a gellir ei echdori'n llwyr ar un adeg gyda magl, gellir defnyddio echdoriad magl endosgopig.

Mae astudiaethau domestig a thramor wedi cadarnhau ei fod yn ddiogel ac yn effeithiol mewn UDRh arwynebol <2cm, gyda risg gwaedu o 4% i 13% a thylliadrisg o 2% i 70%.

Cloddiad submucosal endosgopig, ESE : Ar gyfer UDRh â diamedr hir ≥2 cm neu os yw arholiadau delweddu cyn llawdriniaeth fel EUS a CT yn cadarnhau fedwrth i'r tiwmor ymwthio i'r ceudod, mae ESE yn ymarferol ar gyfer echdoriad llawes endosgopig o SMTs critigol.

Mae ESE yn dilyn arferion technegoldyraniad isfwcosaidd endosgopig (ESD) ac echdoriad mwcosaidd endosgopig, ac mae'n defnyddio toriad "top-fflip" crwn o amgylch y tiwmor fel mater o drefn i dynnu'r mwcosa sy'n gorchuddio'r UDRh a datguddio'r tiwmor yn llawn., er mwyn cyflawni'r pwrpas o gadw cyfanrwydd y tiwmor, gwella radicaliaeth llawdriniaeth, a lleihau cymhlethdodau mewnlawdriniaethol.Ar gyfer tiwmorau ≤1.5 cm, gellir cyflawni cyfradd echdoriad cyflawn o 100%.

Echdyniad Endosgopig Twnelu Isfwcosaiddion, STER : Ar gyfer UDRh sy'n tarddu o'r cyhyris propria yn yr oesoffagws, hilum, crymedd llai'r corff gastrig, antrum gastrig a rectwm, sy'n hawdd eu sefydlu twneli, a'r diamedr traws yw ≤ 3.5 cm, gall STER fod yn ddewisol. dull triniaeth.

Mae STER yn dechnoleg newydd a ddatblygwyd yn seiliedig ar sffincterotomi esophageal endosgopig peroral (POEM) ac mae'n estyniad o dechnoleg ESDnoleg.Mae cyfradd echdoriad en bloc STER ar gyfer triniaeth UDRh yn cyrraedd 84.9% i 97.59%.

Endosgopig Llawn-drwch Resection, EFTR: Gellir ei ddefnyddio ar gyfer UDRh lle mae'n anodd sefydlu twnnel neu lle mae diamedr traws mwyaf y tiwmor yn ≥3.5 cm ac nid yw'n addas ar gyfer STER.Os yw'r tiwmor yn ymwthio allan o dan y bilen porffor neu'n tyfu y tu allan i ran o'r ceudod, a chanfyddir bod y tiwmor yn glynu'n dynn wrth yr haen serosa yn ystod llawdriniaeth ac na ellir ei wahanu, gellir ei ddefnyddio.Mae EFTR yn perfformio triniaeth endosgopig.

Pwythau priodol y trydylliadsafle ar ôl EFTR yw'r allwedd i lwyddiant EFTR.Er mwyn asesu'n gywir y risg y bydd tiwmor yn digwydd eto a lleihau'r risg o ledaenu tiwmor, ni argymhellir torri a thynnu'r sbesimen tiwmor a echdorrwyd yn ystod EFTR.Os oes angen tynnu'r tiwmor yn ddarnau, mae angen atgyweirio'r trydylliad yn gyntaf i leihau'r risg o hadu a lledaenu tiwmor.Mae rhai dulliau pwytho yn cynnwys: pwythau clip metel, pwythau sugno-clip, techneg pwythau patch omental, dull "pwrs bag pwythau" o raff neilon wedi'i gyfuno â chlip metel, system cau clip metel rhaca (clip dros y cwmpas, OTSC) pwythau OverStitch ac eraill technolegau newydd i atgyweirio anafiadau gastroberfeddol a delio â gwaedu, ac ati.

(5) Cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth

Gwaedu mewnlawdriniaethol: Gwaedu sy'n achosi i hemoglobin y claf ostwng mwy nag 20 g/L.
Er mwyn atal gwaedu enfawr mewn llawdriniaeth,dylid gwneud digon o chwistrelliad submucosal yn ystod y llawdriniaeth i ddatgelu pibellau gwaed mwy a hwyluso electrocoagulation i atal gwaedu.Gellir trin gwaedu mewnlawdriniaethol â chyllyll toriad amrywiol, gefeiliau hemostatig neu glipiau metel, a hemostasis ataliol o bibellau gwaed agored a ddarganfuwyd yn ystod y broses ddyrannu.

Gwaedu ar ôl y llawdriniaeth: Mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn ymddangos fel gwaed chwydu, melena, neu waed yn y stôl.Mewn achosion difrifol, gall sioc hemorrhagic ddigwydd.Mae'n digwydd yn bennaf o fewn 1 wythnos ar ôl llawdriniaeth, ond gall hefyd ddigwydd 2 i 4 wythnos ar ôl llawdriniaeth.

Mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn aml yn gysylltiedig âffactorau megis rheolaeth wael ar bwysedd gwaed ar ôl llawdriniaeth a chorydiad o bibellau gwaed gweddilliol gan asid gastrig.Yn ogystal, mae gwaedu ar ôl llawdriniaeth hefyd yn gysylltiedig â lleoliad y clefyd, ac mae'n fwy cyffredin yn yr antrum gastrig a'r rectwm isel.

Oedi tyllu: Fel arfer yn amlygu fel distension abdomen, gwaethygu poen yn yr abdomen, arwyddion o peritonitis, twymyn, ac archwiliad delweddu yn dangos cronni nwy neu fwy o nwy yn cronni o'i gymharu ag o'r blaen.

Mae'n ymwneud yn bennaf â ffactorau megis pwythau clwyfau'n wael, electrocoagulation gormodol, codi'n rhy gynnar i symud o gwmpas, bwyta'n rhy iarll, rheolaeth wael o siwgr yn y gwaed, ac erydiad clwyfau gan asid gastrig.a.Os yw'r clwyf yn fawr neu'n ddwfn neu os oes gan y clwyf fisnewidiadau tebyg i sicr, dylid ymestyn amser gorffwys y gwely a'r amser ymprydio yn briodol a dylid cyflawni datgywasgiad gastroberfeddol ar ôl llawdriniaeth (dylai cleifion ar ôl llawdriniaeth llwybr gastroberfeddol isaf gael draeniad camlas rhefrol);b.Dylai cleifion â diabetes reoli eu siwgr gwaed yn llym;dylid rhoi triniaethau fel ymprydio, gwrth-haint ac ataliad asid i'r rhai sydd â thylliadau bach a heintiadau thorasig ysgafn ac abdomenol;c.I'r rhai sydd ag allrediad, gellir cyflawni draeniad caeedig ar y frest a thyllu'r abdomen Dylid gosod tiwbiau i gynnal draeniad llyfn;d.Os na ellir lleoleiddio'r haint ar ôl triniaeth geidwadol neu os caiff ei gyfuno â haint thoracoabdominaidd difrifol, dylid perfformio laparosgopi llawfeddygol cyn gynted â phosibl, a dylid gwneud gwaith atgyweirio trydylliad a draeniad abdomenol.

Cymhlethdodau sy'n gysylltiedig â nwy: Gan gynnwys subcutaemffysema neous, niwmomediastinum, pneumothorax a niwmoperitonewm.

Emffysema isgroenol mewnlawdriniaethol (a ddangosir fel emffysema ar yr wyneb, y gwddf, wal y frest, a sgrotwm) a niwmoffysema cyfryngol (sgellir dod o hyd i wellt yr epiglottis yn ystod gastrosgopi) fel arfer nid oes angen triniaeth arbennig, a bydd yr emffysema yn gwella ar ei ben ei hun yn gyffredinol.

niwmothoracs difrifol yn digwydd dllawdriniaeth gylchol [pwysedd llwybr anadlu yn fwy na 20 mmHg yn ystod llawdriniaeth

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, wedi'i gadarnhau gan belydr-X o'r frest wrth ochr y gwely], yn aml gellir parhau â llawdriniaeth ar ôl cau'r frest.inage.

Ar gyfer cleifion â niwmoperitonewm amlwg yn ystod y llawdriniaeth, defnyddiwch nodwydd niwmoperitonewm i dyllu pwynt McFarlandyn yr abdomen isaf dde i ddatchwyddo'r aer, a gadael y nodwydd twll yn ei lle tan ddiwedd y llawdriniaeth, ac yna ei dynnu ar ôl cadarnhau nad oes unrhyw nwy amlwg yn cael ei ollwng.

Ffistwla gastroberfeddol: Mae hylif treulio a achosir gan lawdriniaeth endosgopig yn llifo i'r frest neu'r ceudod abdomenol trwy ollyngiad.
Mae ffistwla cyfryngol esoffagaidd a ffistwla esoffagothorasig yn gyffredin.Unwaith y bydd ffistwla yn digwydd, perfformiwch ddraeniad caeedig o'r frest i'r maintamewn draeniad llyfn a darparu cymorth maethol digonol.Os oes angen, gellir defnyddio clipiau metel a dyfeisiau cau amrywiol, neu gellir ailgylchu'r gorchudd llawn.Defnyddir stentiau a dulliau eraill i rwystro'rffistwla.Mae angen ymyriad llawfeddygol prydlon mewn achosion difrifol.

3. Rheolaeth ar ôl llawdriniaeth (fcanlyniadol)

(1) briwiau anfalaen:Patholeg syn awgrymu nad oes angen apwyntiad dilynol rheolaidd gorfodol ar friwiau anfalaen fel lipoma a leiomyoma.

(2) UDRh heb malignpotensial morgrug:Er enghraifft, NETs rhefrol 2cm, a GIST risg canolig ac uchel, dylid perfformio llwyfannu cyflawn a dylid ystyried yn gryf driniaethau ychwanegol (llawfeddygaeth, cemoradiotherapi, therapi wedi'i dargedu).trin).Dylai llunio'r cynllun fod yn seiliedig ar ymgynghori amlddisgyblaethol ac ar sail unigol.

(3) UDRh potensial malaen isel:Er enghraifft, mae angen i GIST risg isel gael ei werthuso gan EUS neu ddelweddu bob 6 i 12 mis ar ôl y driniaeth, ac yna ei drin yn unol â chyfarwyddiadau clinigol.

(4) UDRh gyda photensial malaen canolig ac uchel:Os yw patholeg ôl-lawdriniaethol yn cadarnhau NET gastrig math 3, NET y colon a'r rhefr gyda hyd > 2cm, a GIST risg canolig ac uchel, dylid cynnal llwyfannu cyflawn a dylid ystyried yn gryf driniaethau ychwanegol (llawfeddygaeth, cemoradiotherapi, therapi wedi'i dargedu).trin).Dylid seilio ffurf y cynllun ar[amdanom ni 0118.docx]ymgynghoriad amlddisgyblaethol ac ar sail unigol.